SOLICITUD DE FONDOS	

DATOS DEL SOLICITANTE				 Fecha de Confección: ____/____/_______

Instituto / Investigador:	
Nº de PIP:	
Monto para Caja Chica 	$	
Gastos de Funcionamiento		   Gastos de Equipamiento		
Observaciones:	

	---------------------------------				           -------------------------
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL SOLICITANTE			          RECEPCIÓN CCT Nordeste

	Marque con una  X lo que corresponda